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Sobre los determinantes de la crisis del Hospital Universitario del Valle

Equipo de Cedetrabajo Valle[1], Cali, octubre 8 de 2015

El Ministro de Salud Alejandro Gaviria, afirmó recientemente en una entrevista que las directivas del Hospital Universitario del Valle[2] cometieron dos fallas que detonaron la actual crisis del Hospital: la deficiente gestión de recaudo y la escasa preparación ante la competencia de los hospitales privados, por tanto, que “con el aumento de la oferta privada, es necesario redimensionar el hospital”[3]. Así, surgen varios interrogantes, ¿Qué significa redimensionar el HUV? ¿Cuál es la salud financiera del HUV? ¿Cuáles son los determinantes de la crisis del HUV? ¿La crisis del HUV es el reflejo de un problema estructural del sistema de salud y su intermediación financiera? ¿Cómo sostiene el MinSalud y el presidente Santos que es un problema de la descentralización? ¿Quiénes son los mayores deudores del HUV, las EPS o el gobierno Departamental? ¿Las alianzas estratégicas tienen cuota de responsabilidad?, o como dice el Contralor Departamental, ¿son un no problema?.

Redimensionando el HUV

Los primeros anuncios del plan de choque contemplan un reajuste en la prestación de los servicios, el cual es más severo que el expuesto en el plan de saneamiento fiscal[4]. De las 500 camas (800 en el 2011[5]) funcionarán ahora 405[6], y como la prioridad será la atención de pacientes de alta complejidad, se suprimirá un porcentaje de las 165.867 consultas externas. De 120 camillas para la atención de 66.000 consultas de urgencias, se disminuirá a 100. En la unidad de hemato-oncología pediátrica con capacidad para atender 22 menores, hoy solo hay diez niños. Se reducirá la cantidad de trabajadores contratistas, de 450 auxiliares se pasará a 223, las enfermeras serán 56 (hoy son 75), y el número de médicos por agremiación bajará de 123 a 85, al igual que los especialistas, de 209 a 170. Los servicios de obstetricia (7.123 partos), cirugías (42.987), estudios de imágenes diagnóstica (143.139), exámenes de laboratorio (1’083.640) y secciones de terapia (136. 934), están a la espera de un “redimensionamiento” para adaptarse a los desafíos del mercado de la salud que sin dudan se ajustarán en detrimento de sus capacidades.

El plan de choque tiene como propósito reducir costos y maximizar los ingresos. Bajo esta lógica, la población estrato I y II que requiere atención de nivel I y II no podrán ser atendidos en el HUV como venía ocurriendo. El hospital no recibe pago por la atención de una población donde el 80% no tienen ningún tipo de aseguramiento.

La reestructuración del HUV no es explícita en el tema misional del hospital en la formación médica. Se desconoce cuántos de los 500 estudiantes de pregrado y 200 estudiantes de posgrado de la Escuela De Medicina de la Universidad del Valle que realizan el 80% de sus actividades de formación en el Hospital, deberán ser trasladados a otros centros médicos. La continuidad de parte de las 21 especializaciones y 7 pregrados se pone en duda por la imposibilidad de realizar las prácticas clínicas en las salas, consultas, quirófanos y servicios de ayudas diagnósticas que han sido determinantes en el éxito de los estudiantes de salud en las pruebas SABER PRO. La disminución de camas y personal supone un riesgo con el acumulado investigativo de la unidad de trauma, lugar de entrenamiento de numerosos médicos nacionales y extranjeros, como también de las investigaciones presentadas en congresos nacionales e internacionales que han sido publicadas en revistas nacionales y extranjeras.

La Sociedad Panamericana de Trauma le acaba de enviar una carta al Ministro de Salud solicitándole mayor compromiso con el HUV: “esperamos que tan valiosa institución, pueda continuar con su importante labor de enseñar al mundo la mejor calidad en la atención del trauma. No solo está en riesgo el cuidado de los pacientes sino también el crecimiento profesional de residentes y fellows alrededor del mundo, quienes cuentan con el HUV para su educación”[7].

El HUV es además, soporte material de 35 grupos de investigaciones en Radiología, Clínica del cuidado a los pacientes, Anestesiología, Obstetricia y Ginecología, Cirugía Plástica y Estética Reconstructiva, Epidemiología, Salud Pública, Medicina Familiar, Intervención en Atención Pre-Hospitalaria, detección temprana de fibrosis quística, variaciones anatómicas, Ciencia Forense, Salud Ocupacional, Biología Molecular y Patogénesis, Fisioterapia, Nefrología Pediátrica, Resonancia nuclear y Neurociencias, todas ellas de calidad mundial que están siendo afectadas por la disminución operativa y presupuestal del hospital. Hacer ciencia de alto nivel en cardiología es imposible en una institución que hacía cinco años no se realizaba una cirugía cardiaca[8].

Algunos grupos de investigación relacionados con el HUV[9]

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Algunos grupos de investigación relacionados con el HUV

Igualmente, institutos como CISALVA y El Registro Poblacional de Cáncer de Cali, considerado como la fuente de epidemiología descriptiva de cáncer más importante de Latinoamérica, perderían parte de los datos futuros del hospital en detrimento de la investigación clínica en el valle.

Así mismo, el reajuste al HUV incrementará la carga laboral para el grupo de residentes, internos, estudiantes y profesores de Univalle que son responsables de cerca del 70% de la atención médica del hospital. En el caso que la demanda sobrepase la capacidad operativa, habrá un aumento de las cancelaciones de consultas, cirugías, exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas en una región donde se registra incrementos de la morbilidad[10] y mortalidad. En 2014 la tasa de homicidios[11] en Cali fue de 68 por cada 100.000 habitantes, superó la tasa nacional (26 por cada 100.000), y es el HUV quien atiende en su totalidad a los pacientes víctimas de lesiones personales y violencia de la ciudad.

Quince primeras causas de mortalidad en Cali[12]

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Quince primeras causas de mortalidad en Cali

Al estar cerrado el HUV y en liquidación el hospital Rafael Uribe, la crisis se trasladará a la red hospitalaria de Cali. De hecho ya ocurrió, pues Hospitales como el San Juan de Dios, el Mario Correa Rengifo, el Carlos Holmes Trujillo, el Cañaveralejo, la Clínica Colombia, la Santillana, la Imbanaco y la fundación Valle del Lili, no tuvieron la capacidad logística y operativa de absorber el incremento de 200% de la demanda en atención hospitalaria que se produjo cuando el HUV cerró su servicio de urgencias.

El área de Urgencias del hospital San Juan de Dios colapsó al recibir por estos días 250 pacientes cuando en promedio recibe 180 diarios[13]. Una sola paciente remitida del HUV al hospital Mario Correa Rengifo requirió de todo su personal médico, paralizando por horas la sala de espera debido a su complejidad. Esa misma semana, la Fundación Valle del Lili dio a conocer que su sala de urgencias tuvo un sobrecupo del 120 por ciento[14]. En la antigua clínica Santillana aumentó la atención de pacientes en los pasillos, y en vista de la sobrepoblación hospitalaria, recibieron un histórico de dos mil llamadas de otras clínicas que buscaban cupo con urgencia. El periódico el País de Cali del 20 de septiembre, documentó el colapso de la red de hospitales en el siguiente video http://goo.gl/D8eMHb.

La crisis del HUV, que impacta a toda la región al ser el corazón de la red hospitalaria pública y privada de Cali, no debe ser resuelta redimensionando a la baja su capacidad, menoscabando la salud, el trabajo, la producción y la investigación como propone el MinSalud. Por el contrario, se debe –por el derecho de lo público- fortalecer financiera y técnicamente al hospital.

La salud financiera del HUV

La situación financiera actual del HUV se caracteriza por tener ingresos menores o insuficientes para cubrir los costos y gastos. Desde 2012, el HUV tiene un déficit fiscal anual de $80.000 millones y entre junio de 2014 y junio de 2015 los pasivos totales crecieron 81%[15]. El funcionamiento anual del hospital cuesta $336.000 millones de pesos. Sin embargo, el giro directo del Estado es de $60.000 millones, los cuales solo cubren el 17% de la totalidad del presupuesto[16]. El Departamento del Valle, hoy en ley de quiebras (intervenido por el Ministerio de Hacienda), y el propio hospital, han tenido que asumir el resto de la financiación.

Desde hace 9 años, el sistema de contratación del Departamento con el HUV consiste en trasladarle parte de su déficit fiscal al hospital. Del 2006 al 2009, por cada tres pacientes no asegurados que atendió el HUV, el Departamento solo le pagó uno[17]. Las directivas del HUV fueron forzadas a firmar contratos por capitación para la atención de pacientes cuyos costos superaban el valor contratado. Además, la gobernación no le reconocía al hospital la atención de pacientes de nivel I y II no atendidos por el resto de la red hospitalaria. Estos pacientes no solo requieren atención, sino también gastos no cubiertos por el sistema, tales como alimentación y estancia hospitalaria. Por muchos años la institución ha batallado con un sistema de salud que no financia los sobrecostos de un hospital universitario que por definición está orientado a la atención de la población de menor poder adquisitivo.

Las EPS por otro lado, no le reconocen la totalidad de los $100.000 millones que deben al HUV, de los cuales $40.000 millones se encuentran en EPS liquidadas (Calisalud) y son recursos a largo plazo. El trato de las EPS con el HUV ha sido abusivo. La EPS EMSSANAR por ejemplo, fue la encargada de venderle los medicamentos e insumos al hospital a unos precios muy por encima de los del mercado[18]. El proveedor actualmente es VALLEPHARMA, que a pesar de vender los medicamentos a mejores precios comparado con EMSSANAR, aún en muchos casos sobrepasaban los valores del mercado.

Adicionalmente, los deudores del Hospital solo le reconocen el 52% de la deuda contraída, de un total de cuentas por cobrar de $100.022.514.247. La labor de cobro del hospital del 3% es por completo insuficiente para recuperar siquiera la mitad de la deuda, y en parte se debe a las barreras que el sistema de salud le impone al hospital.

Estado de la Cartera del Hospital Universitario del Valle a Junio 30 del 2015[19]

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Estado de la Cartera del Hospital Universitario del Valle a Junio 30 del 2015

La facturación por producto venta de servicio oscila mensualmente entre $200 millones y $1.200 millones, mientras las deudas están por el orden de $ 20.000 millones mensuales. El HUV no puede financiarse con recursos de naturaleza tan variable y por completo limitado.

Los recursos del HUV por su parte, son de destinación específica en salud e inembargables, no obstante, por procesos jurídicos de los proveedores, hoy se encuentran confiscados por el sector bancario. El hospital está imposibilitado de reconocer oportunamente sus deudas con los trabajadores ($ 24.000 millones) y los proveedores ($20.000 millones), además de una cuenta por pagar con los bancos[20].

En resumen, la crisis que atraviesa el HUV se caracteriza por la falta de liquidez, déficit presupuestal, disminución de la cobertura y calidad de los servicios, abusos de las EPS y la indiferencia del gobierno nacional, regional y local.

La crisis del HUV es estructural

En 2004, los grupos económicos SaludCoop, Coomeva, Colsánitas Medicina Prepagada, Susalud y Salud Total[21], registraron ventas superiores por tres billones de pesos, superando inclusive los ingresos del Banco de Colombia. Su crecimiento financiero del 18.26% fue 5 veces superior al promedio nacional, en solo 10 años multiplicaron por 94.6 veces sus activos y patrimonio, lo que les permitió consolidarse como grupos empresariales, superando con creces la estructura de una simple EPS. Saludcoop por ejemplo, era dueña de otras EPS (Cafesalud y Cruz Blanca), tenía su propia red de clínicas, unidades de imágenes diagnósticas, laboratorios clínicos, ópticas, distribuidora de medicamentos, productora de textiles hospitalarios, lavandería de sábanas y prendas nosocomiales, cooperativas de trabajadores, call center, oficinas de abogados (Jurisalud), Colegios, institutos de Golf, congresistas y presidente de la República [22], constituyéndose en pulpos financieros gracias a la integración vertical permitida por la ley 100.

Las EPS crecieron económicamente en los mismos años en los que se evidenció la crisis económica de los hospitales públicos. La expansión y cobertura del régimen subsidiado sobrecargó a los hospitales del Estado con una alta demanda de pacientes sin afiliación, mientras que los intermediarios financieros y hospitales privados atendían a los pacientes cotizantes que después de destinarles cada mes el 12,5% de sus salarios a las EPS, reclaman que esas compañías cumplan con su parte del contrato.

Es así como desde esos años, la ley 100 dejó a cargo del HUV la atención de nivel III y IV (altos costos) de pacientes no cubiertos por ningún plan y le trasladó a la gobernación departamental (en déficit) la responsabilidad de sufragar los tratamientos. El déficit presupuestal del HUV empezó a ser insostenible cuando la gobernación sistemáticamente dejó de reconocer la totalidad del costo de lo convenido. Todo esto mientras el hospital era obligado a competir con hospitales privados de las EPS.

Las EPS también empezaron a retrasar sus giros a los hospitales públicos y privados. Una decisión que se agudizó cuando la Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008 (Magistrado ponente: Manuel José Cepeda) impartió órdenes al Ejecutivo para que dentro de sus competencias, buscara eliminar las causas de la masiva violación del derecho a la salud[23]. Las EPS fueron obligadas a prestar servicios que no estaban cubiertos por el POS. Los gastos se trasladaban al Fosyga y no siempre se reconocían. Se originó un escenario de insolvencia, el Gobierno no les pagaba a las EPS, y estas para mantener la ganancia, no les pagaban a los hospitales[24].

En total, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) tienen con los hospitales públicos y privados una cartera de $10 Billones de pesos. De los cuales al HUV le deben $100.000 millones. La entidad más morosa con el HUV es Caprecom, con una deuda que asciende a los $30.000 millones.

La negación de derechos por parte de las EPS se intensificó cuando 14 de ellas decidieron conformar un cartel, el nuevo cartel concentraba el 90% de los recobros del Fosyga y el 90% del sistema contributivo. Además de no competir entre sí, el cartel buscaba incrementar el dinero que el Estado les daba por cada afiliado (UPC)[25].

Ante esta calamidad, la Contraloría impuso un fallo fiscal de 1.4 billones a Saludcoop. El gobierno tuvo que intervenir la EPS para evitar malos manejos, sin embargo, la misma contraloría denunció que Salucoop logró sacar todas las clínicas y hospitales a una empresa nueva independiente de la EPS, bautizada con otro nombre y todo esto bajo la indiferencia cómplice de la Superintendencia de Salud y el Ministerio[26].

Se llega entonces a la evidencia que las EPS monopolizaron las cotizaciones y no las transformaron en servicios efectivos, al tiempo que generaron un colapso de todo el sistema. Recientemente, la ley estatutaria de salud (2013) definió la salud como un derecho humano fundamental, sin embargo, dejó intacto el actual esquema de aseguramiento. La ley entonces se contradice, máxime cuando los recursos requeridos para atender la salud quedan sometidos a la sostenibilidad fiscal y las EPS o gestoras, mantienen el poder de autorizar los servicios y trasladar las erogaciones a Salud-Mía (nuevo fondo que recauda las cotizaciones cuyo nombre fue bautizado por el BID)[27].

La sostenibilidad fiscal, principio rector de la actual ley estatutaria, establece indicadores empresariales a los hospitales públicos en déficit. El HUV debe cumplir y mejorar indicadores como aumentar eficiencia técnica, disminuir promedio-días de estancias, aumentar giro de cama e incrementar la producción mensual y distribuir la producción por régimen de atención, etc. El ministerio de Hacienda establece un programa de saneamiento fiscal para los hospitales cuya calificación se encuentre en riesgo financiero alto que consiste básicamente en intervenirlo, reducir la capacidad instalada del hospital y enfocar la atención a los servicios más rentables[28]. El 70% de las Empresas Sociales del Estado se encuentran en riesgo financiero medio y alto, y de los 55 hospitales del Valle, 21 están en aquella situación.

En conclusión, la intermediación financiera en el sistema de salud debe suprimirse. La contrarreforma de salud de la ley 100, del BID y del BM, deben dar paso a un sistema de salud soberano, fundamentado en la red pública de hospitales, y financiado por un fondo nacional con funciones de pagador y recaudador único.

Las alianzas estratégicas actuales no suman, pero sí restan

La Contraloría del Valle realizó una auditoria Express sobre las asociaciones público-privadas. Los 6 contratos revisados mostraron deficiencias en el recaudo. En el Contrato realizado con Imágenes Diagnósticas San José, por ejemplo, se detectó incumplimiento de las obligaciones pactadas con el contratista por valor de 1.000 millones. Igual ocurrió con el contratista MIOCARDIO SAS, encargado de tercerizar la cirugía cardiaca, no realizó el pago de $41.000.000 por concepto de arrendamiento en un periodo comprendido entre agosto del 2014 y julio del 2015. Del total de los 16 hallazgos administrativos, 5 disciplinarios, 7 fiscales y uno penal, la contraloría calculó un daño patrimonial de $2.841.197.288[29].

El informe anterior le permitió al contralor departamental, el señor Adolfo Weybar Sinisterra, afirmar que las alianzas estratégicas realizadas por el Hospital con las diferentes instituciones externas no representan el mayor problema.

Si bien es cierto que la causa principal de la crisis es estructural y sistémica, las alianzas estratégicas deben ser vistas como parte del Plan de Salvamento Fiscal y Financiero que profundizan la política de privatización del hospital público. Las alianzas público-privadas deben ser la excepción y no la norma. Este enfoque, junto con otros, no fue tomado en cuenta por la contraloría en su auditoría.

La auditoría por ejemplo, al evaluar la conveniencia de tercerizar el servicio farmacológico, realizó una comparación favorable con VallePharma, la evaluación comparó la tabla de precios de VallePharma con la tabla de precios del contrato inmediatamente anterior con la EPS Emssanar, un contrato por completo sobredimensionado y costoso. El nuevo contrato con VallePharma representa para el HUV un ahorro de 1.000 millones comparado con el contrato anterior y es una prueba del abuso de las EPS con los hospitales públicos. Sin embargo, en el análisis no se incluyó la alternativa que el hospital asumiera el servicio farmacológico y no se comparó con los precios de mercado.

La contraloría tampoco resalta en su conclusión la cartera creciente del HUV con las APP que asciende a los $27.000.000.000, otorgándoles poder dominante. VallePharma por ejemplo no le suministra los medicamentos como forma de presión. Se evidencia entonces que las APP no son alianzas estratégicas, no crean sinergias, ni aprendizajes, por el contrario, generaron detrimento del HUV.

Deuda de las APP con el HUV[30]

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Deuda de las APP con el HUV[30

Comentarios Finales

La causa de la crisis financiera del HUV fue la intermediación financiera, la integración vertical y el impago del Estado por la atención de la población desprotegida.

La movilización de todos los sectores sociales es la prenda de garantía para que el Presidente de la República (cuya campaña presidencial fue financiada por las EPS), y el ex directivo de la junta directiva de Bancolombia y el hoy ministro de salud, tomen las medidas necesarias para salvar la red pública hospitalaria.

Notas:

[1] Centro de Estudios del Trabajo http://cedetrabajo.org/quienes-somos/

[2] En adelante HUV

[3] http://www.elpais.com.co/elpais/col...

[4] El plan de saneamiento tuvo su origen en la perdida de categoría fiscal del HUV al pasar de riesgo media a Riesgo alto

[5] Problemática del Hospital Universitario, 2011, Roberto Behar, Representante profesoral al consejo superior de la universidad del valle

[6] http://www.elpais.com.co/elpais/cal...

[7] http://salud.univalle.edu.co/comuni...

[8] http://www.elpais.com.co/elpais/cal...

[9] http://paginasweb.univalle.edu.co/ ...

[10] Cantidad de personas que enferman en un lugar y un período de tiempo determinados en relación con el total de la población.

[11] http://salud.univalle.edu.co/comuni...

[12] http://planeacion.cali.gov.co/Publi...

[13] http://www.elpais.com.co/elpais/sal...

[14] IDEM.

[15] www.moir.org.co/Gobierno-San...

[16] http://www.elpais.com.co/elpais/cal...

[17] Problemática del Hospital Universitario, 2011, Roberto Behar, Representante profesoral al consejo superior de la universidad del valle

[18] http://www.contraloriavalledelcauca...

[19] http://www.contraloriavalledelcauca...

[20] http://www.elpais.com.co/elpais/cal...

[21] Revista Semana número 1147/ 2004

[22] http://www.semana.com/opinion/artic...

[23] http://moir.org.co/La-Constitucion-...

[24] http://www.elespectador.com/opinion...

[25]http://www.razonpublica.com/index.p...

[26] http://www.semana.com/nacion/articu...

[27] http://www.elespectador.com/opinion...

[28]http://www.huv.gov.co/web/sites/def...

[29] contraloriavalledelcauca.gov.co/publicaciones.php?id=39360

[30] contraloriavalledelcauca.gov.co/publicaciones.php?id=39360

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